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Questão: 93

Tema: Interpretação de teste diagnóstico (LR–) em doença grave – Meningite bacteriana

Gabarito preliminar: B

Gabarito correto: A

Justificativa

O caso clínico descreve um adolescente com suspeita significativa de meningite bacteriana (febre, cefaleia intensa, vômitos e rigidez de nuca). Esta é uma doença reconhecidamente grave, potencialmente fatal, exigindo tratamento empírico imediato, mesmo antes da confirmação laboratorial.

Embora o teste apresente razão de verossimilhança negativa muito baixa (LR– = 0,01), o manejo de doenças graves segue o conceito de limiar de tratamento:

Em doenças altamente perigosas, mesmo probabilidades pós-teste muito baixas não são suficientes para suspender ou negar tratamento.

Assim, não é clinicamente aceitável descartar meningite bacteriana somente com base em um teste negativo — como propõe a alternativa B.

A conduta correta é iniciar antibioticoterapia empírica imediatamente, conforme preconizam diretrizes brasileiras e internacionais.

Referências oficiais que invalidam a alternativa B e confirmam a alternativa A

1) Ministério da Saúde – Guia de Vigilância em Saúde (GVS), Capítulo Meningites

“O tratamento deve ser instituído imediatamente diante de suspeita de meningite bacteriana, mesmo antes da confirmação diagnóstica.”

 Isso demonstra que a conduta correta independe do resultado inicial de testes, reforçando a alternativa A.

2) Ministério da Saúde – Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de Meningite Bacteriana

“Na suspeita clínica de meningite bacteriana, a antibioticoterapia empírica deve ser iniciada prontamente, não devendo ser adiada por realização de exames.”

A alternativa B, ao “descartar” a meningite, contraria diretamente o PCDT do Ministério da Saúde.

3) Referência internacional – WHO (2025) – Guidelines on Meningitis

“Intravenous antimicrobial treatment should be administered as early as possible… The ‘1-hour window’ is regarded as the golden period for empiric therapy.”

A OMS reforça que tratamento precoce é obrigatório, mesmo diante de incertezas diagnósticas.

4) IDSA – Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis

Tunkel et al.

“Once bacterial meningitis is suspected, antimicrobial therapy should be administered as soon as possible.”

A literatura internacional é unânime.

Conclusão

A alternativa B não reflete a conduta recomendada para suspeita de meningite bacteriana, pois confiar exclusivamente em teste negativo e descartar o diagnóstico é contrário às diretrizes nacionais e internacionais de segurança do paciente.

A única alternativa alinhada às normas técnicas é:

Alternativa A – Iniciar antibioticoterapia empírica imediatamente.

Solicita-se a retificação do gabarito para a alternativa A.

RECURSO Questão 99

Nas bibliografias - Medicina Ambulatorial Condutas de Atenção Primária Baseadas em Evidências e Tratado de Psiquiatria da ABP - indicadas não consta que a constipação causada pelo efeito anticolinérgico da Amitriptilina teria que ser com intervalos de até 4 dias sem evacuar. O efeito colateral de constipação é citado sem referir tempo sem evacuar.

Desta forma, a questão fica sem resposta.

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RECURSO Questão 27

Questão 27:

​O que diz o Sabiston? (20 ed, pág. 1999)
Sintomas: dor abdominal à direita, náuseas e anorexia. Apresentações “típicas” em apenas 50% a 60% dos casos. A febre é incomum, a menos que o apêndice esteja perfurado com sepse abdominal. Os sintomas, algumas vezes, são atribuídos à gravidez subjacente, devendo‑se manter um alto grau de suspeição.
Lab: Os estudos laboratoriais também podem ser enganosos. Não é infrequente leucocitose tão alta quanto 16.000 células/μL na gravidez, e o trabalho de parto pode aumentar a contagem para 21.000 células/μL. Muitos autores sugerem que um desvio dos neutrófilos de mais de 80% é suspeito de um processo inflamatório agudo, como apendicite; no entanto, outros têm observado que apenas 75% dos pacientes com apendicite comprovada têm um desvio e até 50% dos pacientes com dor e desvio têm um apêndice normal.
Alvarado: não validado em um modelo da gravidez.

Imagem:
US - confiável como a primeira ferramenta de imagem em muitos centros. Ultrassom com compressão graduada - sensibilidade de 100%, especificidade de 96% e precisão de 98%.
TC helicoidal - promissora como estudo de segunda linha na gravidez. Comparada com a TC tradicional, a TC helicoidal pode fornecer um estudo muito mais rápido e seguro, com exposições de radiação para o feto de aproximadamente 300 mrad.
RM - papel importante no diagnóstico; não só é capaz de demonstrar o apêndice normal mas também consegue reconhecer um apêndice aumentado, líquido periapendicular e inflamação. S 100%, E 93%

→ As dificuldades adicionais na avaliação da paciente grávida com dor abdominal no quadrante inferior direito resultaram em uma taxa de apendicectomia “branca” significativamente mais elevada, em comparação com mulheres não grávidas, no passado. Embora essa taxa de erro diagnóstico seja inaceitável em uma mulher jovem saudável, ela é perfeitamente compreenssível em razão da mortalidade fetal que ocorre quando a apendicite evolui para perfuração antes da operação. A perda fetal perioperatória associada à apendicectomia para doença precoce é de 3% a 5%, enquanto aumenta para mais de 20% no caso de perfuração. Com a imaginologia moderna, especialmente a RM, as apendicectomias negativas diminuíram sem um aumento associado de perfurações.

Podemos tentar recurso alegando que o risco fetal de uma apendicectomia branca não é maior do que o risco de uma apendicite perfurada e, por esse motivo, operar a paciente no cenário descrito também é aceitável. Portanto, pleiteamos aceitar como gabarito A e B.
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RECURSO Questão 25

​Questão 25:

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Homem, 65 anos, apresenta abaulamento em região umbilical há cerca de 1 ano. Há 24horas iniciou com dor intensa no local. Refere que não evacua nem elimina flatos há 48 horas eapresentou dois episódios de vômitos com odor fétido nesse período. Ao exame físico, apresentahérnia umbilical com área de hiperemia local, não redutível e dolorosa à palpação. Considerando ocaso apresentado, analise as assertivas a seguir:

I. O quadro descrito sugere hérnia encarcerada complicada por estrangulamento.

II. A conduta inicial indicada é a tentativa de redução manual do conteúdo da hérnia.

III. Em caso de indicação cirúrgica, herniorrafia com tela é a melhor alternativa.

Quais estão corretas?

A) Apenas I.

B) Apenas II.

C) Apenas III.

D) Apenas I e III.

I - O enunciado da questão descreve um quadro obstrutivo (48h) em um paciente com dor há 24horas e fala em hiperemia no exame físico - entendo que a ideia da banca seria de uma hérniaestrangulada por esses motivos, embora em nenhum momento ela cite supressão do suprimentosanguíneo, isquemia ou necrose. Outra coisa, segundo o Sabiston “O estrangulamento é incomumna maioria dos pacientes [com hérnia umbilical]; pode ocorrer estrangulamento ou rupturaem condições de ascite crônica”.

II - Se pensarmos que o paciente tem, de fato, uma hérnia estrangulada, realmente não devemostentar reduzir, visto que deve haver sofrimento de alça e, por esse motivo, risco de necrose eperfuração; entretanto, esse diagnóstico é questionável com os dados que a questão fornece. Sefosse apenas encarcerada, não estaria errado tentar reduzir.

III - Novamente, texto do Sabiston: “pequenos defeitos são fechados primariamente apósseparação, do saco herniário, do umbigo sobrejacente e da fáscia circundante. Defeitosmaiores que 3 cm são fechados usando telas como prótese". A questão não menciona, emmomento algum, o tamanho do defeito herniário. Como poderíamos, então, saber qual a melhortécnica para correção? Novamente, acredito que a intenção da banca tenha sido dizer que nãodeveria se utilizar tela pela questão da contaminação… Mas sigo insistindo que a questão não foiclara em relação a isso.

Julgo cabível solicitar recurso visando a anulação da questão, por não estar deixando claro se opaciente tem ou não sofrimento de alça intestinal.

Trechos do Sabiston (20 ed):

Hérnia umbilical (pág 1678) - O estrangulamento é incomum na maioria dos pacientes; entretanto,pode ocorrer estrangulamento ou ruptura em condições de ascite crônica. Hérnias umbilicaisassintomáticas pequenas, apenas detectáveis no exame, não precisam de reparo. Os adultos quetêm sintomas, uma hérnia volumosa, encarceramento, adelgaçamento da pele sobrejacente ouascite incontrolável devem se submeter ao reparo da hérnia. A ruptura espontânea das hérniasumbilicais em pacientes com ascite pode resultar em peritonite e morte.

Classicamente, o reparo era feito usando‑se o reparo em jaquetão proposto por Mayo, que empregaimbricação das margens fasciais superior e inferior. Em função da maior tensão sobre o reparo etaxas de recidiva de quase 30% com o acompanhamento a longo prazo, o reparo de Mayoraramente é realizado hoje em dia. Em vez disso, pequenos defeitos são fechados primariamenteapós separação, do saco herniário, do umbigo sobrejacente e da fáscia circundante. Defeitosmaiores que 3 cm são fechados usando telas como prótese.8 Existem várias técnicas para colocaressas telas e nenhum dado prospectivo encontrou conclusivamente vantagens claras de umatécnica sobre outra. As opções para colocação de tela incluem um suporte de transposição dodefeito, a posição de um calço pré‑peritoneal de tela reforçado com reparo de sutura, ou colocando‑olaparoscopicamente. A técnica laparoscópica exige anestesia geral e provavelmente é reservadapara defeitos maiores ou hérnias umbilicais recidivadas. Não existe consenso universal sobre ométodo mais apropriado de reparo de hérnia umbilical.

Hérnia estrangulada (pag. 1674) - O reparo de uma hérnia com suspeita de estrangulamento é maisseguro usando‑se uma abordagem pré‑peritoneal (ver anteriormente). Com essa exposição, osconteúdos do saco herniário podem ser diretamente visualizados e sua viabilidade avaliada por meiode uma única incisão. O anel constritor é identificado e pode ser incisado para redução da vísceraaprisionada com mínimo perigo para os órgãos circundantes, vasos sanguíneos e nervos. Se fornecessário ressecar o intestino estrangulado, o peritônio pode ser aberto e a ressecção feita sem anecessidade de uma segunda incisão.​